Salvador Tranche (Igantzi, Navarra, 1957) es lo que popularmente se conoce en España como un médico de cabecera. Nacido en un pequeño pueblo navarro junto a la frontera francesa y criado en Irún (Gipuzkoa) ha desarrollado toda su carrera profesional en Asturias y desde 1982 ejerce su profesión en el Centro de Salud El Cristo de Oviedo. Además, desde 2016 preside la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SemFYC), que agrupa a más de 20.000 de los 32.000 médicos de familia que hay en toda España. Una Asistencia Primaria que Tranche considera, aunque pueda parecer un contrasentido, "la ‘joya de la corona’ y, a la vez, la ‘cenicienta’ del sistema sanitario español".
Pregunta.- Tras un año de pandemia, ¿cuál es la situación de los centros de salud de Atención Primaria en España?
Salvador Tranche-. Estamos cansados. Físicamente, psíquicamente y cansados, también, porque nos sentimos olvidados por los políticos y gobernantes. Ahora no estamos tan saturados ni tan sobrecargados desde el punto de vista asistencial como durante la primera ola, pero sí estamos cansados. Hace dos años, el Consejo Interterritorial de Salud, el órgano que integra a Ministerio de Sanidad y comunidades autónomas, decidió meter a la Atención Primaria en la agenda política, pero no se hizo nada y llegó la pandemia y lo desbarató todo. Después de casi un año de crisis sanitaria, todos el mundo habla de la primaria, pero no se hace nada. Apenas se han destinado recursos a Atención Primaria, más allá de unos pocos para rastreadores, insuficientes totalmente, y, por lo tanto, estamos muy desilusionados y preocupados.
P.-¿Cuáles son esos puntos que concentran ahora sus preocupaciones?
S.T.- En estos momentos, principalmente dos: los pacientes ‘no-Covid’ y la estrategia de vacunación. ¿Qué pasa con la atención a la cronicidad, las patologías no demorables o la atención oncológica? Y respecto a la estrategia y la campaña de vacunación, ninguna o casi ninguna comunidad autónoma está teniendo en cuenta a la Atención Primara en su estrategia. Todo el mundo habla de que si campos de fútbol, polideportivos... Y resulta que no ponen en valor a una Atención Primara con 13.000 puestos de vacunación en todo el país. Pareciera como si se estuviera buscando una excusa o una estrategia de externalización de la campaña de vacunación, como ha sucedido en Madrid con la Cruz Roja. Tenemos, en este sentido, una Atención Primaria que para sí la quisieran algunos países, en el sentido de cercanía, de una tradición de vacunación de más de 40 años y, sin embargo, ninguna comunidad autónoma nos está teniendo en cuenta ni dice cuál va a ser nuestro papel en esta campaña de vacunación. Porque cuando se solucionen los problemas de suministro lo que tenemos que hacer es vacunar 7 días a la semana y 24 horas al día para acabar con este ‘sinvivir’, que es un ‘sinfín’.
P.- Hablaba antes de su preocupación por la atención, o la no atención, a los pacientes ‘no-Covid’.
S.T.-Hay mucha patología no Covid que no está siendo bien atendida. Sobre todo pacientes con patologías no demorables. Fundamentalmente pacientes oncológicos. Por un lado, está la cantidad de consultas no presenciales y esto unido a la precariedad laboral que hay en los centros de salud, muchas veces con continuos cambios de médicos, está haciendo que lleguemos tarde y cuando se llega ya hay que aplicar al paciente un tratamiento paliativo y no curativo porque es tarde. Pacientes con cáncer ya con metástasis...
P.-Lo que me está diciendo es muy preocuponte y grave
S.T.- Voy a poner un ejemplo. Como hay tantas consultas no presenciales, llamas a un centro de salud porque tienes un dolor, te atiende un médico por teléfono y, a los cinco días, vuelves a llamar porque no va bien, y te atiende otro médico porque el anterior tenía un contrato de sustitución de cuatro días... Si a esto unimos el retraso en las pruebas diagnósticas por la saturación hospitalaria... Esto en cuanto a los pacientes oncológicos. Luego está el tratamiento de enfermedades crónicas, donde calculamos que se han reducido alrededor de un 30% las actividades preventivas y de seguimiento. Las patologías crónicas no se están atendiendo bien por la saturación del sistema. También, pacientes mayores que viven solos y cuando vas a visitarles a casa, te los encuentras absolutamente deteriorados. Estamos viendo mucha patología mental por aislamiento, sobre todo en personas mayores, y mucho problema social. Estamos con la sensación de lo que nosotros llamamos daño moral. Hay un deterioro asistencial importante.
P.- Y eso, ¿en qué se traduce?
S.T.- Se estima que el 30% del exceso de mortalidad que hay respecto a antes de la pandemia -según los datos del INE entre el 15 de marzo y el 31 de diciembre de 2020 han muerto en España 80.203 personas más que en ese mismo periodo de 2019, por lo que estamos hablando de unas 25.000 personas- son fallecidos no-Covid, que en ocasiones no han sido tratados o han sido tratados de manera deficiente. Estamos poniendo tanta atención en la Covid, que estamos dejando de atender otras patologías y esa es una de las razones del exceso de mortalidad. Además de la Covid hay un daño colateral muy significativo y lo estamos viendo todos los médicos de familia todos los días.
P.-La atención telefónica, de la que se ha tirado y abusado tanto desde el 15 de marzo, es un mal recurso entonces.
S.T.- Para diagnosticar bien a un paciente tienes que verle. No vale por teléfono. Yo, por ejemplo, y no quiero hablar de mí mucho, cuando veo algo que no tengo claro les hago venir, pero no llegamos a todo. Un ejemplo que hemos vivido en nuestro centro de salud es significativo, y como ese hay cientos en todos los centros de Atención Primaria por todo el país. Un paciente que llama porque tiene un dolor persistente de espalda, un médico le pone analgesia, llama al cabo de un tiempo porque el dolor continúa, se le vuelven a prescribir analgésicos... Va a una consulta privada y se confunden y no lo ven bien y al cabo de seis meses, la madre de esa paciente, de poco más de 60 años, llama desesperada al Centro de Salud: ‘mi hija está fatal...’ Y va el médico a verla a casa y se encuentra con una paciente muy deteriorada, que lo que tenía era un cáncer de pulmón con metástasis en la columna.
P.-Es dramático.
S.T.- Así es. Que no puedas ver al paciente, que se haga casi todo de forma telefónica, que no se pueda hacer un seguimiento porque el médico que te atiende un día ya no está una semana después y es otro médico. Esto unido también a que muchos pacientes están retrasando su asistencia al médico por miedo a contagiarse de Covid y cuando vienen han pasado ya seis o siete meses desde que empezó su proceso hace que se estén retrasando muchos diagnósticos y tratamientos y lleguemos tarde. La consulta telefónica agiliza muchos procesos en algunos casos, pero en otros es un gran riesgo porque no ves al paciente y sólo manejarte con el oído es complicado.
P.-Para solucionar este problema, ¿qué hace falta? ¿Más recursos?
S.T.- Nos fijamos mucho en las UCIs, pero las UCIs son ya la desembocadura del río, aguas abajo, y para evitar su desbordamiento hay que controlar el río desde su nacimiento, al principio, y ahí estamos los centros de Atención Primaria. Necesitamos más recursos, sí, para poder controlar así la atención desde el principio y que esta no se desborde en las UCIs y hospitales. Hay que controlar los contagios, la transmisión, que lo hemos dejado de lado, y sobre todo, empezar a vacunar sin pausa. Esto nos permitirá desatascar todo el sistema y volver a atender como se debe a todos los pacientes de todas las patologías.
P.- La Atención Primaria, ¿se siente la ‘cenicienta’ del sistema español de salud?
S.T.- Totalmente. Durante la primera ola fuimos invisibles y casi inservibles. Ni siquiera teníamos capacidad diagnóstica. No podíamos hacer PCR, no las teníamos, ni equipos de protección. De hecho, los médicos de familia somos el colectivo médico más infectado por el virus. Por cada paciente que se diagnosticaba como positivo en el hospital, nosotros teníamos nueve, pero solo con sospechas porque no teníamos pruebas diagnósticas. En la segunda ola se dijo que se iba a potenciar la Atención Primaria y poner rastreadores, se hizo de manera muy escasa e insuficiente. En la tercera ola ni siquiera se han puesto rastreadores e incluso, a lo largo de toda la pandemia, en alguna comunidad, como Madrid, se llegaron a desmantelar centros de salud para ‘vestir’ hospitales. Por todo ello, por supuesto que nos sentimos como la ‘cenicienta’ del sistema. Sufrimos mucho la crisis del 2008 y mientras los hospitales sí se recuperaron, en torno a 2018, los niveles de 2008, nosotros todavía estamos por debajo. Y cuando entramos en la agenda política en el Consejo Interterritorial de hace dos años, llega la pandemia y nuevamente quedamos arrasados. En el discurso político estamos en boca de todos, ‘la Atención Primaria, su importancia...’, pero llega la hora de la verdad y no se asignan recursos ni más médicos ni más profesionales de enfermería ni administrativos y el sistema se va deteriorando paulatinamente. Así, estamos ya claramente a la cola del sistema sanitario español. Éramos la ‘joya’ del sistema y ahora somos la ‘cenicienta’.
P.- ¿Y eso lastra a todo el sistema?
S.T.- Evidentemente. Hasta que la Atención Primaria no recupere los estándares asistenciales de antes de la pandemia el sistema en su conjunto no se recuperará. Por nuestro volumen, hacemos 300 millones de consultas, 4 millones de consultas domiciliarias... Pero además, la Atención Primaria reduce los ingresos hospitalarios, baja la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y pulmonares e incluso, mejora las expectativas de vida en casi 60 días. Ya vemos lo importante que es la Atención Primaria, con datos objetivos. Y sin embargo, vemos que no se apuesta por ella. Y no va a haber un sistema sanitario potente sin una Atención Primaria potente. Y, desgraciadamente, sin una buena Atención Primaria no hay un sistema sanitario equitativo, solidario y eficiente. Y el drama es que lo teníamos ahí, pero no se apuesta por ello.
P.- Y en medio de este drama que usted describe, ¿cómo es el día a día de un médico de familia?
S.T.- Estamos atendiendo a una media cercana a los cincuenta pacientes diarios entre presencial y no presencial. Entre 25-30 no presenciales, por teléfono, unas 15 presenciales en el Centro de Salud y una o dos vistas domiciliarias. Y eso es una auténtica barbaridad. Yo me considero un buen trabajador. Empiezo a las ocho de la mañana y acabo a las tres de la tarde y no paro. Sin descanso. Y además te vas a casa con la frustración de que no lo has hecho bien, pero no puedes hacerlo mejor por pura saturación, porque no depende de tí hacer cambios de organización o poner más recursos. Es duro llegar a casa cuando acabas de visitar a un paciente al que no has podido ver en ocho días y te lo encuentras deteriorado o cuando ves un cáncer atendido telefónicamente cada día por un médico y al que no se le ha hecho un buen seguimiento. La atención telefónica es muy compleja. Te genera muchas inseguridades porque no puedes ver al paciente. Es duro. Luego añádele a eso que el número de médicos que hay es escaso, que nuestra especialidad está muy envejecida dentro del sistema sanitario y que dentro de tres o cuatro años tendremos un volumen altísimo de jubilaciones, que perdemos buena parte de nuestro tiempo en trámites burocráticos...
P.-¿Cuántos médicos más harían falta en los centros de Atención Primaria?
S.T.- Nosotros ahora en España estamos en una ratio de 0,7 médicos de familia por 1.000 habitantes. En Europas esa ratio es de 0,9 por 1.000 habitantes. Mejoraríamos ya bastante si hubiera un médico de familia más por cada 10.000 habitantes -4.700 médicos de familia más-, con eso mejoraría, pero no es suficiente. Hace falta mejoras en la organización y la gestión. Además, si ya nos sentimos ‘cenicienta’ en cuanto a recursos, también lo somos en el modelo de gestión y conocimiento. Todas las innovaciones van a los hospitales y en la Atención Primaria está habiendo un déficit de conocimiento. Este modelo que tenemos funcionó muy bien en los años 80 del siglo pasado, pero ahora la sociedad ha cambiado, ha evolucionado, como la propia medicina, y los centros de salud estamos todavía anclados en los años 80. Y la Covid es una oportunidad para mejorar y cambiar la Atención Primaria. Los médicos queremos cambiar, la sociedad quiere cambiar, pero hace falta que los políticos quieran también cambiar. Y no es sencillo.
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