"Controlar la Covid va a depender de la fortaleza de la salud pública y la suerte"

Usama Bilal es epidemiólogo, de Gijón. Formado en Medicina en las universidades de Oviedo y Alcalá de Henares ahora es Profesor Asistente de Epidemiología y Colaborador en Salud Urbana en la Universidad de Drexel, Filadelfia (Estados Unidos). Una beca de Fundación la Caixa le llevó hasta allí; el resto es fruto de su esfuerzo. El científico habla a La Información desde el país en el que hoy la Covid está causando más estragos, pero sigue de cerca la situación en España y tiene su propio diagnóstico de lo que está pasando aquí.

La Información.- La situación en España, con focos en Lleida, Galicia, Granada, Madrid, muy repartidos, ¿puede llevarnos a una reescalada?

Usama Bilal.- Como epidemiólogo, desde que empezamos la desescalada para mí siempre estuvo muy claro que en algún momento tendríamos que volver a escalar, como país o territorialmente. Así se desprende del estudio de seroprevalencia que se ha hecho en España y concluye que la proporción de gente que ha estado en contacto con el virus a nivel nacional es del 5-6% y en Madrid del 11-13%. El dato prueba que la pandemia ha sido una catástrofe, pero solo una pequeña parte de la población ha estado expuesta a la enfermedad. Es normal que haya rebrotes.

P.- ¿Cómo serán esos rebrotes?

R.- El objetivo de la desescalada por fases iba a ser, y el Gobierno lo dijo, dar tiempo al sistema de salud pública para estar preparado y controlar estos rebrotes. Ahora tenemos que comprobar si los gobiernos (autonómicos) lo han hecho. Que esto se desmadre o no va a tener que ver con la fortaleza del sistema. ¿Va a poder controlar estos focos, detectarlos a tiempo, rastrear los contactos y positivos, aislarlos y testarlos? ¿Será capaz de hacer eso o se va a desmadrar el tema? Ahí está la clave para combatir los repuntes de casos.

P.- ¿Qué cree que pasará entonces en España?

R.- En febrero o marzo todavía podíamos tener la excusa de que en el fondo cuando se estaba expandiendo el virus en España no sabíamos demasiado sobre el tema. No teníamos infraestructura de test, había pasado en China, que está muy lejos, había pasado en Corea, también muy lejos, estaba empezando en Italia... Teníamos la excusa de no estar preparados. Ahora ya no hay esa excusa. Ya pasamos por ello. Que se controle o no va a depender de esa fortaleza del sistema de salud pública y de, y es muy duro decirlo, la suerte.

P.- ¿De la suerte?

R.- Si se celebra un evento enorme en una discoteca y no asiste nadie infectado o quien va infectado se queda en una esquina y no transmite nada tendremos suerte. Pero si va un infectado puede que de esa discoteca salgan cero contagiados o cien, y recordemos que esos cien, de media, van a enfermar a otras tres personas cada uno. Tenemos que reducir la probabilidad de que eso ocurra intentando mover las actividades a los espacios abiertos y si tienen que ser en espacios cerrados que estén lo mejor ventilados posibles. Una vez se dé el contagio, que va a ocurrir, hay que tener el sistema para detectarlo, hacer pruebas, rastrear y aislar a todos los que den positivo. Es preciso seguir reforzando el sistema de salud pública. ¿Se ha hecho en estos meses? Yo creo que depende mucho de la comunidad autónoma de la que hablemos.

P.- ¿Cuáles son esas diferencias por autonomías?

R.- Me consta que ya desde principios de mayo en Asturias había muy buena integración entre el servicio de salud pública y el sistema de Atención Primaria para pedir pruebas y que todo estuviese coordinado automáticamente. Mientras eso pasaba, en Madrid dimitía la directora general de Salud Pública porque no estaba de acuerdo con la locura de plan que le estaban planteando desde estratos superiores de su administración, donde decían que había que desescalar cuando no contaban un sistema integrado en absoluto. Todavía ahora los médicos de Atención Primaria tienen que tomar el teléfono y llamar al servicio de salud pública y ver cómo está cerrado porque es viernes a las tres de la tarde... Eso está pasando ahora. Si se crea un brote en Asturias se podrá controlar; si se detecta uno en Madrid espero que se pueda frenar, pero sin un sistema de salud pública va a ser muy difícil. Salud Pública, no Sanidad Pública. Son cosas diferentes que trabajan mano a mano pero no son lo mismo.

P.- ¿Se va a llegar en algún momento a la inmunidad rebaño para considerar la epidemia como controlada?

R.- Al principio era nuestra esperanza: se transmite tan rápido que llegaremos a la inmunidad de rebaño. La inmunidad de rebaño es el porcentaje de una población que está inmunizada contra una enfermedad para que ya no se transmita o que le cueste mucho expandirse. Ese porcentaje, hay diferentes estimaciones como el 70%, fue la estrategia inicial de Reino Unido, Suecia... El problema es que estamos viendo que va a ser muy difícil alcanzarla porque en el fondo asumirlo es pensar que todo el mundo se mezcla con todo el mundo pero sabemos que no es así. La gente vive en redes medio cerradas, con un contacto limitado fuera de la familia y amigos, y cuando frecuenta sitios tienden a ser los mismos: trabajan en el mismo lugar, salvo algunos casos, van a un colegio todos los días, a la universidad... Además, no es una solución sencilla. Si queremos llegar a la inmunidad de rebaño vamos a tener que pasar por muchos Madrid, uno detrás de otro, y yo no sé si como sociedad estamos dispuestos a ello. Yo creo que no, pero es una decisión que se debe tomar como sociedad. Eso no lo decide un epidemiólogo.

P.- No hay un protocolo en España que diga que cuando una comunidad autónoma tenga un número de casos hay que confinar o imponer restricciones. ¿Las zonas que han tenido más contacto con el virus muestran diferencias con lo que viene ahora?

R.- Los niveles de prevalencia son tan bajos que no nos van a ayudar. Si una localidad tiene prevalencia del 10% y otra del 1% quizá la transmisión sea un poco más lenta en la que registra el 10%, pero los números no son suficientemente altos como para ser significativos. Sí deberíamos tener protocolos claros que marquen indicadores para actuar con cierta flexibilidad en las localidades. Sería muy útil porque ayudaría a hacer una guía para cada zona, pese a que cada una tenga peculiaridades muy distintas. Un foco en Madrid capital presenta muchas más probabilidades de alcanzar a más gente que uno en un pueblo de la montaña asturiana donde vive mucha menos gente pero hay que tomar en cuenta que puede haber ciudadanos más vulnerables, mayores, con menos acceso próximo a atención sanitaria... En cada sitio es necesario centrarse en cosas distintas y eso incluye a las residencias de ancianos. Hay brotes y brotes. Un foco grande puede ser controlado si se logra trazar y hacer pruebas a todo el mundo, como el del matadero en Alemania; pero uno se puede encontrar con un repunte de casos pequeñito en el que no se hacen pruebas ni labores de rastreo y observar un peor desenlace. No debería extrañar que se identifiquen brotes diferentes en cuanto a tamaño y respuestas para atajarlo.

P.- ¿Qué piensa del estudio de seroprevalencia del Gobierno?

R.- Este esfuerzo para identificar la prevalencia que ha tenido el virus en España es único en el mundo. Ningún otro país ha hecho un estudio con esa cantidad de gente medida a través del tiempo, hasta ahora tres veces, con dos paneles diferentes de personas, dos tipos de prueba, un cuestionario completo sobre síntomas y características, y una muestra representativa que permite obtener resultados hasta a nivel de provincia. Esto es algo único que ha hecho el país y que no se ha organizado desde una Universidad. Lo ha impulsado el Instituto de Salud Carlos III y el Centro Nacional de Epidemiología, es decir, la Administración Pública. Esto no está ocurriendo en Estados Unidos, pero sí de forma más aislada en otros países. Estas son las cosas que deberían crear orgullo patrio. El estudio le ha dado mucha información al planeta entero, como el hecho de que aunque tengas una catástrofe como la de Madrid puede que solo llegues a un 10-11% de prevalencia de la enfermedad.

Si hay un brote en Asturias se podrá controlar; si hay uno en Madrid espero que se pueda frenar, pero sin un sistema de salud pública va a ser muy difícil

P.- ¿Es dramática la situación en Estados Unidos? ¿Es la nueva China?

R.- Irónicamente China nunca ha tenido demasiada incidencia de la enfermedad. EEUU sería más una nueva Italia o una nueva España. Aquí todo empezó en Nueva York, donde en abril y mayo la situación fue dramática, estilo Madrid o Bérgamo. Cuando eso ocurre en NY, el resto del país adopta medidas, parecido a como sucedió en España donde se dio una situación grave en Madrid y se tomaron decisiones a nivel nacional. Esta fue la salvación para otras muchas zonas periféricas de España como Asturias, Cantabria, Galicia, Murcia, Andalucía... El hecho de que se tomaran las decisiones tarde para Madrid acabó significando que se tomaran a tiempo para esos otros lugares. Pero, España es un país pequeño comparado con Estados Unidos. Aquí se establecieron restricciones a finales de marzo y ya a mediados de mayo, con motivo del 'Memorial Day', los estados con menos casos consideraron que era el momento de reabrir. Lo que ocurre en junio es que llega el virus a sitios que estaban totalmente abiertos y se expande rápido. La propagación de enfermedades infecciosas es muy exponencial: un caso contagia a tres, esos tres contagian a otros tres, ya tienes a nueve, cada uno de esos nueve contagia a otros tres... Otro factor a tomar en cuenta es que las pruebas aquí están tardando de 4 a 5 días en arrojar resultados, con lo que para cuando te has dado cuenta de esos primeros casos ya cuentas 10 veces más. Es una situación dramática porque esos lugares ya estaban avisados. Vieron lo que pasó y aun así dijeron que había que reabrir. Se reabrió y ahora vemos las consecuencias.

P.- Me está describiendo el caso de España. Aquí teníamos una situación dramática con muchos casos y muchos muertos diarios, y una sensación de miedo real. Se fue iniciando la desescalada y ahora surgen rebrotes

R.- Tiene sus semejanzas, pero hay que tener en cuenta que Estados Unidos es mucho más grande que España y su heterogeneidad territorial también es mayor. Lo que pasa en España hay que multiplicarlo por 10, y añadir en la ecuación a un Gobierno Federal que no quiere actuar y ostenta pocos poderes para hacerlo. En España se impone un estado de alarma -que se aprueba en un Consejo de Ministros y luego en el Congreso- y con eso el Gobierno español obtiene competencias sobre todo. Aquí para que eso ocurra se tendría que estar más o menos en un estado de guerra, con este presidente y con cualquier otro, porque este sistema de gobierno es mucho más federal. El Gobierno central puede dar sus recomendaciones, pero los estados toman las decisiones.

P.- La Organización Mundial de la Salud ha anunciado que la vía de transmisión por el aire del coronavirus es posible.

R.- Efectivamente. Parece que ya está claro. Ahora bien. La pregunta ahora es: ¿Cuántos de los casos se deben a transmisión aérea y cuántos se deben al otro tipo de transmisión? Esto es muy importante. Que algo sea posible no significa que sea la principal vía de contagio y eso es algo que, de momento, tenemos poco claro. Pero sí que es cierto que la OMS ya lo ha reconocido como vía posible. Esto lo que hace es reenfatizar la importancia de que los espacios cerrados y mal ventilados son los lugares de riesgo. Una estrategia de prevención muy importante es tratar de mover la actividad fuera y limitar la actividad dentro en lugares con poca circulación del aire. No hay que olvidar la necesidad de insistir en el uso de mascarillas. 

P.- Entonces, ¿los edificios inteligentes que no suelen tener ventilación natural tienen más posibilidad de que se den casos por vía aérea?

R.- La ventilación natural es un sistema, pero los edificios tienen cannales de ventilación artificial que hacen circular el aire... Que un edificio esté cerrado no significa que esté mal ventilado. Eso lo vemos con los aviones donde parece que hasta el momento no hay muchos casos vinculados a contagios dentro del aparato. Una de las razones posibles de esto es que los sistemas de ventilación de las naves están continuamente reemplazando el aire. Recuerdo una de las primeras investigaciones que dio pistas de que había algo con el aire. Era un trabajo en un restaurante en China donde se vio en el mapa de la investigación una serie de mesas en dos filas, teniendo cada una un aire acondicionado en uno de los extremos y la bomba del equipo en el otro de manera que el aire circulaba en las mesas todo el tiempo. En una de esas filas de mesas había un infectado y se vio cómo una gran parte de la gente que estaba en la misma fila de mesas por donde recirculaba el aire se contagió y, en cambio, nadie en la otra fila de mesas se infectó. demuestra que algo pasó con el aire que se movía y llevaba esas mini gotitas. Vendrán investigaciones en un futuro donde se vea cada cuánto es preciso reemplazar el aire, qué tipo de filtros funcionan...

P.- ¿Cómo está manejando la comunidad científica en EEUU la posición con respecto al coronavirus del presidente, Donald Trump, cuyo último movimiento ha sido anunciar la salida del país de la OMS?

R.- La labor de la OMS es mejorable. Habrá que examinar en un futuro aspectos como la rapidez con la que actúa y con la que emite recomendaciones cuando faltan evidencias... Pero, la solución puede que no sea quitarle financiación. Puede ser peor. A mí me preocupa mucho que si EEUU se va de la OMS ese dinero que daba lo van a reemplazar con el de otros agentes y lo que estamos viendo es que la OMS se está financiando cada vez más a través de individuos privados y toman decisiones, cuando no son países. Con respecto a EEUU, aquí siempre ha habido mucha reticencia a que organismos internacionales digan cómo hacer las cosas, sobre todo si le paga a ese organismo. En el país existe una entidad que se dedica a esto, que es el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC). El problema real es que si la OMS lo ha hecho medio mal, el CDC lo ha hecho muy mal. Todo esto está envuelto en una historia reciente de pensamiento anticientífico, donde todo lo que está relacionado con la ciencia se ve con rechazo y es calificado como elitista. Lo hemos visto con la investigación climática, que se ha visto muy dañada aquí. El movimiento anticientífico tiene mucho que ver con el populismo rampante que se percibe ahora por cómo el presidente apela a esos sentimientos antielitistas mientras se enriquece con otras cosas.

P.- En EEUU ha afectado el virus en barrios, etnias y desigualdades. ¿Hay algún paralelismo en España?

R.- Aquí hemos visto que los barrios más pobres, con más minorías y gente de menor nivel educativo han sufrido una mayor incidencia del virus, con más gente hospitalizada y más fallecidos. Lo hemos visto en Nueva York, Chicago y Filadelfia. Las razones pueden ser muchas: por el tipo de trabajo que desarrollan, la necesidad de hacerlo presencial, los hacinamiento en las casas... Y luego, una vez se tiene la infección hay mucha más probabilidad de muerte en estos núcleos porque las enfermedades crónicas que generan más riesgo de tener síntomas severos son más comunes entre los más desfavorecidos y las minorías. En España todavía no tenemos claro si se repite este patrón. 

P.- ¿Nos tenemos que preocupar en España?

R.- No hay que estar atemorizados, pero es necesario tener precaución. Las administraciones públicas no deben bajar la guardia y deben trabajar en el refuerzo del sistema de salud pública al tiempo que advierten a la población de manera muy clara sobre la posibilidad de que en algún momento tengamos que reescalar. Es muy probable que a nivel local, provincial o autonómico nos veamos obligados a iniciar una escalada, no necesariamente con confinamiento total pero sí con alguna medida intermedia, como ya estamos viendo en otros sitios. Eso no debería ser algo atemorizante. Entiendo que lo sea, pero en realidad es un síntoma de que la administración está funcionando porque está logrando detectar casos, ver que la situación se está desmadrando y hacer algo para prevenirlo. La alternativa es ignorarlo y tener otro Madrid dentro de unos meses. Eso es algo que sí sería atemorizante. Yo estaría preocupado si las administraciones públicas dijesen que todo está bien... Ahora la clave está en la salud pública y la mejor manera de reforzarla es dotarla con dinero y personal. Si dicen que no hay medios les retaría a pensar cuántos impuestos han recaudado durante los últimos meses. La razón por la que no han recibido muchos es que la gente no ha consumido. La gente está en el paro, en ERTE, y todo por no tener un sistema de salud pública fuerte. Solo vamos a recaudar impuestos y revitalizar la actividad económica con una estructura sólida.